چکیده:
این مقاله، خلاصه ای است از پژوهشی با همین عنوان که تحت نظارت مؤسسه عالی پژوهش تأمین اجتماعی به اجرا درآمده است.این پژوهش ضمن بررسی نحوه پرداخت حق الزحمه ارائه کنندگان خدمات درمانی در جهان، سعی در ارائه الگویی کاربردی برای ایران دارد. بدین منظور، ابتدا مدل های نظری نظام پرداخت و سپس کاربرد آن در 10 کشور در حال توسعه، توسعه یافته و ایران بررسی شده است.در این مقاله با بیان روش های مختلف پرداخت بهای خدمات ارائه کنندگان خدمات درمانی، تأثیرات متفاوت هریک بر کیفیت ارائه خدمات درمانی، منطقی کردن هزینه ها و نحوه مدیریت اجرایی بررسی شده و نسبت به استفاده به صورت ترکیبی از آن ها تأکید می شود. در ادامه، هشت شیوه نظام پرداخت تجربه شده در کشورهای مختلف جهان به اجمال بررسی می گردد که عبارتند از: نظام پرداخت کارانه، نظام پرداخت موردی، نظام پرداخت روزانه، نظام پرداخت پاداش ، نظام پرداخت با نرخ ثابت، نظام پرداخت سرانه، نظام پرداخت حقوق و نظام پرداخت بودجه ای. در بخش بعدی، نتایج مطالعات تطبیقی در کشورهای منتخب، بررسی و نقاط قوت و ضعف آن ها تحلیل می شود.پس از آن، با استفاده از مطالعات تطبیقی، الگوی قابل اجرا در کشور نیز ارائه می شود. به تصریح این پژوهش بهتر است در کشور، نظام پرداخت سرانه در سطح اول و نظام پرداخت موردی و کارانه به ترتیب در سطوح دوم و سوم به صورت یک نظام پرداخت ترکیبی مورد استفاده قرار گیرد.در بخش تحلیل و نتیجه گیری نیز بر عدم اسکان حرکت به سوی ایجاد یک سیستم منسجم ارائه خدمات درمانی، بدون داشتن یک نظام توانمند بیمه اجتماعی درمان، تأکید می شود. در انتهای مقاله برخی «پیشنهادهای کاربردی» برای بهبود نظام بیمه درمان در کشور مورد توجه قرار گرفته است
خلاصه ماشینی:
"مثلا بودجه ثابتی برای خرید تجهیزات به ارائهکنندگان درمانی پرداخت میشود هرگاه چنین نظامی برای پرداخت به کار گرفته شود،لازم است پایهای برای ارزیابی بودجه فراهم شود -------------- (1) diagnosis related groups (2) daily charge (3) bonus payment (4) flat rate payment نظام پرداخت سرانه1 این نظام پرداخت عبارت است از پوشش خدمات درمانی هر یک از بیمهشدگان سازمانهای بیمهگر در مدتی معنی که بهطور معمول یکسال است و در ازای پرداخت حقالزحمهء معین به ارائهکننده خدمت پرداخت سرانه بهمنظور یکپارچهسازی هزینهها توسط خدمتدهنده انجام میشود؛به این معنی که بعضی از بیمهشدگان ممکن است بیمار نشوند به این ترتیب ارائهکنندهء خدمات سود میبرد؛برخی نیز ممکن است گرفتار بیماریهای مزمن شوند که هزینه آن از مبلغ سرانه بیشتر باشد.
بنابراین این نظام برای پرداخت هزینه ارائهء خدمات درمانی به پزشکان عمومی و پزشکان خانواده با توجه به مزایای زیر پیشنهاد میشود: ایجاد استمرار در گرفتن خدمات درمانی از یک ارائهکنندهء خدمت توسط بیمهشدگان، جمعآوری آسان سوابق درمانی بیمهشدگان و ایجاد نظام اطلاعاتی، حذف تشریفات زاید اداری، آسان شدن کنترل و رسیدگی به اسناد پزشکی، تأثیر مثبت بر منطقی شدن هزینهها، ایجاد رابطهء دوستانه بین بیمهشده و ارائهکنندهء خدمت و درنتیجه رضایت اجزای نظام بیمهء درمان (بیمهگر،بیمهشده و ارائهکنندهء خدمت)و توجه به خدمات اولیهء بهداشتی1توسط پزشکان بهمنظور بالا بردن میزان سود و ایجاد رضایت در بیمهشدگان به منظور حذف معایب احتمالی این نظام باید به نکات زیر توجه داشت: استاندارهایی برای ارائهکنندگان خدمات درمانی تعریف کرد تا درصورت عدم رعایت آنها، سازمان بیمهگر بتواند پزشک را از لیست همکاران خود خارج کند."